En les darreres setmanes, les AFA de Terrassa han alçat la veu per demanar més recursos i visibilitzar la problemàtica de la salut mental en infants i adolescents. També des de l’Ajuntament, la regidora de Salut ha manifestat la seva preocupació per l’increment de casos i ha fet extensiva la seva demanda a Salut que es construeixi el més aviat possible el segon centre CMISJ a la nostra ciutat.
MónTerrassa s’ha fet ressò de les opinions i peticions de dues de les parts involucrades, però en quedava una tercera, l’entitat que gestiona el Centre d’Atenció a la Salut Mental Infanto-Juvenil, MútuaTerrassa. Per conèixer quina és la seva funció, com veuen la gestió en salut mental a la nostra ciutat, parlar sobre l’increment de nens i joves amb trastorns i malestar emocional, hem parlat amb la Dra. Amaia Hervas, cap del servei de Salut Mental Infanto-Juvenil de l’HUMT, i el Dr. Monreal, director assistencial de l’Àmbit de Salut Mental de l’HUMT.
Abans d’entrar a parlar de problemàtiques o situacions concretes, hem de conèixer una mica com es treballa des de MútuaTerrassa la salut mental. Què fan?
Seguim el model que des del pla director i departament ens marca comunitari i sanitari. Tenim un model graonat on la part de prevenció recau en la comunitat (no només en salut), després tenim un programa col·laboratiu en primària, que són equips de pediatria i metges de família i equips de salut mental que treballem de manera conjunta en els CAP per abordar els problemes de salut mental lleu o moderada. I, per últim, els pacients amb patologies greus o discapacitants o recurrents, aquests s’atenen a nivell assistencial que són els dispositius especialitzats, en infants el CSMIJ i en adults els CSMA o els CAS, en casos de drogodependència. Aquest és el model que seguim a MútuaTerrassa.
MútuaTerrassa té un servei integral de salut mental en infantil i juvenil que atén pacients de Terrassa, Sant Cugat i Sant Quirze. Dins d’aquest model, tota la part més preventiva i d’atenció a la salut mental infantil-juvenil s’engloben dins del programa de col·laboració amb Primària, que a Terrassa consten de 10 centres de salut. Ens coordinem de forma periòdica i de consultoria amb pediatria i amb metges de família.
Com funciona aquest circuit?
El que fem és que totes les preocupacions per part de pediatria automàticament arriben a les consultories de l’àrea de Salut Mental, a través del programa col·laboratiu amb Primària. A més, ara hi ha un nou psicòleg, la figura de “referent de benestar emocional”, que depèn d’atenció primària i que serveix per atendre aquells casos que no són estrictament patologies de salut mental sinó més aviat malestar emocional. Els equips de salut mental infantil-juvenil responem quan parlem de trastorns de salut mental, per això s’ha introduït aquest nou col·lectiu.
Així doncs, el CSMIJ quins casos li arribarien?
En el CSMIJ pràcticament intentem que tot allò que té poca repercussió en funcional i que té una patologia lleu de salut mental estigui conduït conjuntament amb pediatria o metges de família. El que és greu, passa a CSMIJ. I això ho fem així perquè volem que les patologies recurrents i amb alteracions funcionals tinguin els recursos necessaris per a una bona atenció. I després tenim els recursos d’hospitalització, que seria el darrer nivell, amb dos hospitals de dia. El primer, d’entre 11 a 18 anys, que tenim actualment 23 places, de les quals 8 son per a trastorns de conducta alimentària on tenim un programa especialitzat, i la resta per patologies amb conducta suïcida, autolesions, quadres psicòtics, agressivitat intrafamiliar, etc. I això ho portem amb equips multidisciplinars. I el segon, és un hospital de dia per autisme, el qual es referència de Catalunya, que responem a tota la comarca i també del Bages i Girona. En aquí tractem els casos de TEA que no han respost a tractaments previs però que poden ser atesos dins del que correspon a un programa de dia. No podem oblidar també que dins de les plantes d’hospitalització també tenim una altra unitat de referència de Catalunya, que és l’única que hi ha al país, que és per TEA que no han respost a cap tractament, que venen amb la família, i que conviuen aquí per formar part de tot el procés d’intervenció.
S’ha parlat dels CAP i del CSMIJ. Però també hi ha diferents programes a nivell intermedi.
Tenim models comunitaris, per exemple, dins de tot el que és el programa de salut mental, en tenim un per centres residencials de DGAIA, on atenem 4 centres que veiem els joves i ens coordinem amb els seus equips. Un altre anomenat Salut i Escola, on infermeres d’atenció primària van als instituts. Tenim els programes a nivell escolar amb 15 unitats de suport a l’educació ordinària per aquells nens i adolescents que tenen trastorns de l’espectre autista o problemes de conducta greu dins de l’àmbit escolar, o que tenen discapacitat amb problemes de salut mental… I aquest any, hem introduït un nou recurs comunitari en l’àmbit de crisis agudes, on tenim una programació intensiva que dura 2 mesos on l’equip multidisciplinar atén 3 cops a la setmana tant al nen com a la família i que es vincula des del CSMIJ o des dels recursos hospitalaris.
Per nosaltres una de les coses més importants, sobretot en menors de 18 anys, és que estiguem treballant constantment amb pediatria, amb els psicòlegs escolars que van un cop per setmana al col·legi o institut, qualsevol problema greu tenen accés directe a nosaltres. Qualsevol problema que es detecti en un col·legi, la referència primera és el psicòleg escolar. I d’altra banda, tenim treballadores socials que tenen connexió amb els serveis socials territorials. El sistema és complex. Es parla de CSMIJ però aquest és només una peça, important sí, però dins de tota una atenció global de la salut mental.
La reclamació des de les famílies que calen més recursos a la Salut Mental és vàlida?
Estem d’acord amb el que diu la Marta Casamitjana en què hi ha una pandèmia important amb patologies molt semblants arreu del món. Això transcendeix Terrassa i Catalunya… Per això crec que hem de desenvolupar nous models d’atenció. Hi ha un canvi social important, basat en com els nens i adolescents estan educats. També desconeixem en certa mesura el que està passant, les causes o orígens de tot, però el que tenim clar és que medicalitzant els problemes lleus el que estem aconseguint no és una millora en la salut mental, ans el contrari.
Potser hem de deixar de tibar de vells models i veure més com treballem en l’àmbit social, desenvolupant programes conjunts amb salut mental, on puguem abordar aquest aïllament que tenen les famílies, els nens, i desenvolupar mètodes en què s’inverteixi el temps d’una manera més positiva. I el mateix en el model educacional, que està desbordada.
Necessitem molts més recursos conjunts on puguem abordar problemàtiques d’una manera més natural, sense haver de posar categories diagnòstiques constantment a problemes que fa vint anys s’atenien només amb un suport familiar i una família estesa. I amb un col·legi amb unes determinades estructures. Hem de veure com en l’actualitat aquestes estructures, seguretat i sociabilitat, i funcionalitat que necessiten els nens i adolescents els proveïm amb recursos poblacionals.
“Hem de desenvolupar nous models d’atenció. Medicalitzant els problemes lleus no estem aconseguint una millora en la salut mental”
Així doncs el CSMIJ no ha de ser el primer lloc on un infant ha de ser tractat?
L’idoni és abordar el cas en el nivell assistencial adequat, primer per evitar sobreactuar, i segon, per consignar la intervenció el més aviat possible, i per últim, per permetre l’accessibilitat al pacient greu o molt greu al recurs especialitzat. Per entrar al CSMIJ necessites un diagnòstic de trastorn de salut mental, i això és clau. I com indica el Catsalut, l’afectació ha de ser moderada o severa. Crec que això és el que a la ciutadania en general li costa entendre.
Tenim un problema de comprensió que l’atenció primària ja és un dels àmbits d’atenció al benestar emocional i a trastorns lleus de salut mental. I també hem de pensar que la salut mental no depèn exclusivament dels dispositius sanitaris, ni tampoc únicament de primària o de l’especialitzada, depèn també dels recursos comunitaris… El repte és com ens coordinem i ens integrem i com anem derivant els casos en cadascun dels nivells d’atenció i com creem noves dinàmiques.
Com és actualment la relació entre CSMIJ i l’àrea de Salut Mental de MútuaTerrassa amb l’Ajuntament de Terrassa?
Tenim una relació estreta amb l’Ajuntament. En el moment que hi ha qualsevol problema ho treballem. Per exemple, tenim un problema greu en l’àmbit de la discapacitat intel·lectual severa, que estaria situat més des de l’àmbit de benestar social, el qual té unes limitacions de pressupost. Ens trobem que hi ha moltes menys ajudes socials per a les famílies que tenen més necessitats i problemàtiques de discapacitat greu vinculats a problemes de conducta, i estem mirant com podem millorar el benestar d’aquest col·lectiu que està patint molt. Aquest col·lectiu té enormes necessitats que, avui per avui, a Terrassa, tenim dificultats.
Hi ha famílies que es queixen que la visita amb el psicòleg no arriba fins mesos després de sol·licitar-la. Tenim aquí un problema ja de base?
La figura del psicòleg escolar no depèn de nosaltres, és una figura que depèn de la conselleria d’Educació. Entenem que ells també han hagut de fer front una problemàtica important.
Ja, però aleshores el que passa és que des de l’escola es deriva la família al pediatre.
Sí, i en aquí ens trobem en el que comentàvem. Hi ha una medicalització absoluta del que són problemes d’aprenentatge. Sempre hi ha hagut nens més motivats i nens que menys, nens amb més dificultats per aprendre… Però nosaltres som equips de salut mental. I per això reitero, perquè hi ha una confusió important per part de les famílies, que totes aquestes problemàtiques vinculades a l’aprenentatge corresponen als psicòlegs i logopedes, que depenen d’Educació.
Quan parlem de salut mental en adolescents a què ens referim?
Estem parlant de trastorns emocionals, com ara ansietat, depressió… Tenim un augment important d’autolesions que moltes venen promogudes a través de les xarxes socials. Tenim un augment molt preocupant d’intents autolítics i de suïcidis consumats. Un increment rellevant en patologies de trastorn de conducta alimentària com anorèxia nerviosa, bulímia, quadres depressius greus. També hem de parar atenció en l’increment que hem fet en la detecció de casos d’espectre autista, on dos terceres parts passen en casos de nens i nenes amb capacitat intel·lectual dins de la normalitat. Son casos d’asperguer que es troben aïllats d’altres circuits socials i que poden acabar derivant en patologies de trastorn mental o de conducta. I també tenim ja els casos més greus derivats de psicosis, bipolaritat, esquizofrènia.. on intentem fer una intervenció precoç de manera conjunta entre escola i salut.
“Tenim un augment important d’autolesions, d’intents autolítics i de suïcidis consumats, de trastorns alimentaris i de casos d’espectre autotista”
I el TDA?
El TDA té un diagnòstic que s’està convertint en una mica calaix de sastre. Perquè el nen sigui mogut o no estigui tant atent a classe no ha de tenir un diagnòstic de TDA. Això no vol dir que tingui un trastorn en salut mental. Per tant, el més lògic seria que Educació fos el primer graó d’intervenció quan un nen té dificultats atencionals dins de l’aula. És absurd que un nen que està despistat a classe, la primera intervenció sigui enviar-lo al psiquiatra. És una equivocació. Però també és veritat que els recursos escolars, a nivell de psicòlegs escolars, estan sotmesos a un augment de problemàtiques greus…
Però sí que des del CSMIJ és una de les patologies que tracteu?
Sí, en aquells casos més greus. El TDA és una patologia molt prevalent entre la població, que afecta al voltant d’un 7-8%. Però com he dit abans, la primera i segona intervenció ha de ser dins de l’àmbit escolar i de psicòleg, i només en cas que no respongui, aleshores és quan s’ha de passar a la medicació. En els casos en què hi ha poca repercussió funcional i només afecten a un terreny merament escolar ho portem des del programa de col·laboració amb Primària, mentre que els que tenen una greu interferència no només escolar sinó també familiar i personal, són del CSMIJ. El que sí que és veritat que, potser, el que abans les famílies incrementaven la supervisió, posaven més límits als fills, ara és més difícil, i problemàtiques que abans es responien dins d’un context familiar, ara, transcendeixen i el primer recurs acaba sent mèdic d’un problema mínimament de pautes, rutines i disciplina d’aprenentatge.
HI ha una delegació de la responsabilitat cap als fills per part dels pares?
Totalment. I no ho estic dient jo. Ho diuen persones que tenen una visió global del país, perquè estan en contacte amb els serveis de salut mental i amb les famílies. Sens dubte, la problemàtica d’increment de trastorns en salut mental és preocupant però també hi ha un component social important que hem de veure com hi responem, perquè són els adults del futur.
Heu fet esment de la medicalització. Tenim nens massa medicats?
Som el segon país del món més medicalitzat. I aquest malestar emocional hem vist que es trasllada en els joves com un dels col·lectius en què més increments de fàrmacs han tingut. Justament, per això, amb la voluntat de desmedicalitzar, s’ha desenvolupat aquesta figura nova de psicòleg dins de l’àmbit de primària. Perquè no tots els nens que tenen un problema emocional és a causa d’un trastorn en salut mental.
Entenem doncs que un problema que es detecta a primària és molt més tractable que quan el detectem ja a l’adolescència. Hem d’intentar posar el focus en millorar la detecció a edats primarenques per tenir joves més sans?
Exacte. I en això crec que tot el que són formacions i intervencions amb els pares, des de l’escola, també, és positiu. El futur també passa per crear projectes conjunts amb Educació on s’ajudi als progenitors a saber com abordar aquestes petites problemàtiques educacionals i d’aprenentatge. I també des de Salut, en tots els aspectes de desenvolupament del nen els pares sàpiguen què és normal i què no. Hem de comprendre que un nen és un nen, no és un adult. Els nens necessiten determinada flexibilitat en la comprensió de les seves dificultats i ajuda en tot el procés de maduració. Això és una part del desenvolupament d’un nen sa que crec que actualment també s’està confonent amb psicopatologia. A vegades, als nens, se’ls exigeix que siguin adults petits, i en el fons la labor dels pares és saber que els seus fills són nens i que part del que han de fer és acompanyar-los en el procés de maduració. I això s’hauria de fer més en programes preventius des d’atenció primària, on infermeria prengui un rol protagonista.
Ha arribat el moment de canviar de model com s’ha fet en d’altres especialitats mèdiques, que s’han anat adaptant?
Hi estic d’acord, la societat ha canviat molt però els nostres models d’atenció ho han fet molt poc. No podem perpetuar models on teníem famílies molt més àmplies. Els nens abans venien amb els avis, i en canvi ara, tenim molts adolescents que venen sols a la consulta, o germans grans acompanyant els petits. Aquest és el gran desafiament i repte que tenim de futur, veure quin model hem de tenir en salut mental.
Quins són els aspectes que cal millorar en el sistema de prevenció o d’atenció més primerenca?
En primer lloc, tot el que és el camp de pediatria i metges de família, actualment es troben sota molta pressió. A això, hi sumem que hi ha una deficiència de metges generalitzada, i que en aquests moments els professionals que es veuen sotmesos a tanta pressió prefereixen marxar a treballs més hospitalaris o a l’atenció privada. Això és un gran risc per a tots els serveis d’atenció primària. Crec que des de tota la societat cal conscienciar-se que l’atenció mèdica està tenint una crisi important i que s’ha de valoritzar la feina que fan els professionals que estan en atenció primària.
Què més podem fer?
Segurament el punt clau és que necessitem molta més intervenció social, és a dir, el gran canvi és que la família ha canviat molt, els pares treballen moltes hores, la societat s’ha tornat molt cara, la conciliació familiar és cada cop més complicada… Per tant, hem de desenvolupar també sistemes socials de suport i acompanyament dels nostres nens i adolescents que estan molt sols. Potser s’haurà de fer des del voluntariat. En definitiva, cal buscar nous models necessitem perquè la societat sigui més íntegre i amb un suport social més important, que per mi és el principal factor de prevenció.
“Hem de desenvolupar sistemes socials de suport i acompanyament dels nostres nens i adolescents que estan molt sols”
En aquí, en la soledat i la societat més individualitzada és on apareixen les pantalles com a substituts dels pares…
Exacte, aquest és un altre dels aspectes a valorar, el poc temps que els nens passen sense estar supervisats davant de les pantalles. En els mòbils i tauletes els infants tenen accés a tot. Hem de tenir present que els nens i joves perceben la realitat d’una manera molt parcial i són fàcilment manipulables a tot allò que veuen a través de la pantalla. En resum, crec que el més important, ara mateix, passa per desenvolupar més models d’atenció primària, potenciant infermeria o d’altres tipus de disciplines on treballen molt més l’educació dels pares i dels nens, i també incorporant les figures de sociòlegs, antropòlegs… i que realment pensem què ens està passant i on és el fons de la problemàtica.
En prevenció en suïcidi, per exemple, les mesures de prevenció basades en la comunitat tenen un impacte del 60-70%. Mentre que aquelles específiques que depenen exclusivament de Salut pesen menys que les generals. Aquest model es podria traslladar a tots les trastorns de salut mental, i per això, tot el que es pugui fer des de la integritat, des de vèncer la parcel·lació i des dels nivells primaris, segur que ens ajudarà a millorar els resultats.
A la primària es poden detectar disfuncionalitats d’aprenentatge, com la dislèxia o la discalcúlia, o problemes optomètrics. Hem parlat que d’entrada no s’ha de confondre amb un trastorn en la salut mental, però pot acabar sent-ho?
Tot el que suposa un estrès per al nen, evidentment, li causa ansietat. Perquè tots els nens volen treure bones notes i ser els millors. Un nen que té problemes d’aprenentatge pateix, i això deriva en malestar emocional. En aquest cas el millor és que es parli amb el psicòleg escolar. Ara bé, recordem que en els darrers anys aquesta figura ha vist com tenien un increment multiplicador de problemàtiques, i sé que des d’Educació -l’òrgan competencial- s’ha intentat potenciar i reforçar-ho. Alhora que també ells es troben immersos en un procés de reflexió important de com es pot millorar la seva intervenció i el rendiment i el benestar dels alumnes.
Què els podem dir als pares que van al pediatre perquè el seu fill necessita un logopeda i es troben amb un mur?
És que en aquí torna a haver-hi molta confusió. Pediatria no té logopèdia. En aquests moments, l’únic recurs públic de logopèdia que hi ha disponible és a través d’Educació. Ni salut mental ni primària pot fer-ho. Nosaltres dins dels hospitals en tenim però és per adults i és per intervencions per aquells que han tingut un ictus o infart cerebral. Ens trobem que venen pares a pediatria demanant que el seu fill el visiti un logopeda i nosaltres l’únic que podem fer és una carta de recomanació al psicòleg escolar perquè des d’Educació el derivin. I són ells els que decideixen en qui o com empren els recursos de què disposen. En això estic d’acord en què cada cop que parcel·litzem recursos, és més difícil el seu accés.
Des de fa uns mesos a Terrassa tenim un nou recurs en infància, el Barnahús. Què us sembla des de Salut Mental la manera com es gestiona?
Barnahús és un projecte integral, conduït des de Benestar Social, que intenta minimitzar les valoracions, exploracions, intervencions de tots els professionals… i la nostra actuació es focalitza en el trauma i la seva prevenció. Creiem que Barnahús és un bon model i seria un bon exemple del què hem apuntat de noves formes d’atenció. Encara cal definir-lo totalment perquè som encara un projecte pilot però és bo veure com des de diferents departaments (salut, educació, justícia, serveis socials…) s’integren i van tots junts treballant de la mà.
La nostra intervenció és en la prevenció i en el tractament al trauma associat a l’abús sexual. En aquests moments estem fent programes intensius de tractament de trauma, perquè els estudis demostren que les persones que han patit abusos sexuals han tingut un dèficit important d’intervenció en trauma, i això és el que intentem eradicar. Crec que anirem cap a aquesta direcció en el futur i que aquest model s’acabarà aplicant a d’altres àmbits. També en el sentit de normalitzar que famílies i infants vagin a ambients més amigables, menys hospitalitzats i estressants, i on no s’espantin o s’angoixin pel simple fet d’anar-hi.
Els problemes d’aprenentatge són més fàcils de detectar que els trastorns en salut mental? Passen més desapercebuts o tenim mecanismes per també detectar-los de forma precoç a edats primerenques?
Portem molt temps des de Salut Mental treballant amb pediatria, i crec que tenim un molt bon patró d’identificació dins del nostre territori de trastorns, gràcies a l’estreta col·laboració amb psicòlegs escolars i a l’àmbit de primària. Per exemple, el 2017, al Vallès érem en la prevalença i detecció del TEA d’un 1,23%, el mateix percentatge de detecció que als EUA, un dels llocs de referència. Tenim una bona identificació. Ara, això és bo, però també dolent. Perquè si identifiquem molts casos això també vol dir que tenim molts casos a tractar. En els darrers cinc anys hem multiplicat per 2 o per 5 el nombre de pacients en tots els estaments. Això vol dir que l’equip ha fet un esforç enorme per respondre a tot aquest augment de demanda.
“Tenim un molt bon patró d’identificació de trastorns. En els darrers cinc anys hem multiplicat per 2 o per 5 el nombre de pacients en tots els estaments“
Per tant, a percepció que hi ha més casos és real?
Ho és. En el programa de col·laboració en Primària hem tingut un augment del 50% de pacients en els darrers cinc anys. En nombre de visites s’ha multiplicat per 3. En el CSMIJ hem vist més del doble de pacients i quasi també hem fet el doble de visites. Però volem deixar clar que tenim un canal d’atenció per aquelles famílies que ho necessitin. En els prop de 100 mil visites que fem a l’any podem tenir algun cas de famílies que se sentin mal ateses o queixes, però hi ha canals a nivell d’hospital, departament, perquè se’ns faci arribar. I estem oberts a aquelles associacions de famílies o veïnals de si volen que ens reunim o visitar-nos per parlar de com treballem i de com ho gestionem.
